As respostas de Gilberto Couto (médico) a 10 perguntas muito frequentes

1. O que é a “morte assistida”?

É o pedido de ajuda, feito pelo doente, para que se acelere a sua morte, porque se encontra em situação de sofrimento intolerável e/ou em estado terminal e/ou com doença grave e irremediável.

Trata-se de um pedido voluntário e reiterado, por um doente consciente, livre e competente. E pode ser administrado por um médico (eutanásia voluntária activa; EVA) ou pelo próprio doente (suicídio – medicamente ou não – assistido; SMA).

Os termos “eutanásia” e “suicídio” têm uma carga histórica e valorativa que contamina o significado do que aqui está realmente em questão, por isso devem ser evitados. No entanto, a sua “popularização” faz com que possamos equiparar a “morte assistida” à «eutanásia» em geral, conquanto nas suas formas legalmente aceites na actualidade. Aqui devem incluir-se, então, além da EVA e do SMA, as formas de eutanásia passiva e indirecta, por exemplo.

2. Por que não se deve considerar a “morte assistida” como uma forma vulgar de suicídio?

A “morte assistida” não é um “suicídio” porque a pessoa que a pede quereria – no fundo – continuar a viver. A escolha em morrer de forma mais rápida e controlada é apenas uma alternativa à morte lenta e dolorosa causada pela doença. O doente sabe e sente que é a doença que o está a matar, não ele próprio.

3. O que são a eutanásia passiva e a eutanásia indirecta?

Certas formas de antecipação da morte são ético-legalmente consentidas de há muito tempo a esta parte na generalidade dos países. Por isso quem é contra a “morte assistida” evita referir-se-lhes como “formas de eutanásia”. Mas elas são importantes para uma melhor compreensão do que se debate: sobretudo porque podem ser realizadas sem o consentimento informado do doente, condição que se considera fundamental para a “morte assistida” como a entendemos.

3.1. A eutanásia passiva refere-se à suspensão ou “recusa” de um tratamento por parte do doente e/ou da familia e/ou da equipa médica, em muitos casos por se considerar ser inconsequente (fútil ou desproporcionado).

Se a decisão for tomada pelo médico e/ou familia não se compreende como esta situação pode ser menos controversa que a “morte assistida”. Considerar que um certo tratamento é fútil é um modo do médico seleccionar os doentes que devem morrer, diz-nos Peter Singer.

3.2. A eutanásia indirecta é mais conhecida como “princípio (ou doutrina) do duplo efeito”: o médico pode fazer uma escalada medicamentosa para tratar o sofrimento do doente ainda que disto resulte a sua morte.

A defesa ética desta forma de eutanásia diz que a intenção do médico é tratar o sofrimento e não matar o doente, mas a intenção não é algo objectivável, confiando-se assim a decisão – em ultima análise – à discricionariedade do médico. Um exemplo é o que pode acontecer na sedação paliativa e terminal.

4.O que é a sedação paliativa?

A sedação paliativa (e terminal) é a manutenção de uma dosagem adequada da medicação para que o doente não sofra nos seus últimos momentos: não é concebível retirar a medicação a estes doentes embora seja ela que, eventualmente, antecipe a morte. Seria desumano suspender toda e qualquer sedação num doente terminal mas, em sentido estrito, para quem é contra a “morte assistida”, seria isso o que devia ser feito – em coerência com as suas posições. Pois, na verdade, tanto a forma passiva como o “duplo efeito” são formas de antecipar a morte permitidas pelo status quo, com a agravante de o doente poder efectivamente não estar em condições de consentir na sua prossecução.

5. O que é a obstinação terapêutica?

Trata-se do uso, para além do razoável, de acordo com a arte médica, de meios de prolongamento artificial da vida, quando não há esperança alguma de que o doente deles beneficie e que podem, inclusivamente, estar a prolongar o seu sofrimento. Podemos usar, para efeitos de simplificação, outros sinónimos, como o de distanásia ou de encarniçamento terapêutico.

Há consenso que constituem má prática médica, mas a distinção entre o que é ordinário e extraordinário (quer sejam tratamentos ou mesmo cuidados) não é objectivável. Mais uma vez, o consentimento do doente, quando possível, deveria ter um papel soberano, até porque seria o que mais preservaria as autonomias do doente e do médico.

6. Qual o estado actual das leis e da opinião pública (e médica) sobre a “morte assistida”?

Muitos estados, maioritariamente ocidentais, têm leis que despenalizaram a “morte assistida”. Um estudo recente, de Emanuel et al, publicado no JAMA, em Julho de 2016, apresenta uma resposta genérica a esta questão. Estes países são: a Holanda, a Bélgica, o Luxemburgo, a Suíça, alguns estados americanos (Oregon e Washington, ou mesmo a Califórnia, estando esta questão em discussão em mais de metade dos restantes estados – sobretudo após o “efeito Brittany Maynard”, jovem de 29 anos que recorreu ao SMA no Oregon em 1/11/2014), Colômbia e Canadá.

Os estudos mostram que a maioria da população ocidental actual é tendencialmente favorável à “morte assistida”, com excepção da Europa de leste, em que os seus motivos são “essencialmente religiosos” [Emanuel, JAMA, 2016].

Já os médicos americanos são maioritariamente contra a “morte assistida”, ao contrário da população, e “preferem” o SMA à EVA porque assim se retiram do problema. No entanto, quando os inquéritos os colocam como doentes-alvo, ou aos seus filhos, a aprovação da “morte assistida” entre os clínicos dispara para mais de 50%! Já os médicos europeus registam níveis de aceitação da “morte assistida” – como são exemplo os belgas e os holandeses – muito elevados.

7. Quais são os principais argumentos a favor da “morte assistida”?

O primeiro argumento a favor da “morte assistida” é o respeito pela autodeterminação e pela liberdade de consciência do doente em todas as matérias, nomeadamente nas questões de fim de vida; neste caso, pelo direito a escolher a forma de morrer. Somos livres e responsáveis pelas escolhas que nos definem ao longo da vida, por que havia de ser diferente no processo de morte? Do direito à vida não resulta, pois, o dever de viver.

O sofrimento é inseparável de tudo o resto no espaço do ser da pessoa, e o sofrimento físico, psíquico e existencial pode não ser de outro modo «tratável», de um ponto de vista holístico, na perspectiva de quem interessa, isto é, do próprio doente! O acto de «matar» o doente na “morte assistida” não é, pois, um acto igual a qualquer outro acto de matar. A morte só é um mal, se de todo, «comparativo» [cf. Galvão, 2015]: sobretudo porque inevitável e perante um breve tempo restante expectável em sofrimento intolerável.

Uma lei que despenalize a “morte assistida”, não obriga ninguém, antes confere um direito a uma minoria. Aumenta a transparência e a objectividade na relação médico-doente em questões de fim de vida (como referido antes) e tenderá a reduzir os suicídios violentos, exercendo ao mesmo tempo um efeito lenitivo – ou de segurança psicológica – no facto de se poder aceder a uma porta de saída alternativa a um fim de vida entrevisto como miserável.

A diferença ética entre uma comissão (não permitida) e omissão (permitida), neste contexto, é muito discutível, tal como a objectividade do elemento «intenção do médico», como referido. Suspender um tratamento, desligar um ventilador, aumentar a dose de um medicamento potencialmente letal, etc, não será uma passividade algo activa? Decidida por vezes colegialmente…

Em conclusão, o argumento principal é o da confiança na decisão consciente, livre e competente do doente. Tanto mais que é nesse poder do doente que a sociedade vem investindo: com a descriminalização do suicídio; o imperativo do consentimento do doente – nomeadamente na sua autonomia plena para dissentir em ser salvo (independente dos motivos!); na condenação unânime do prolongamento sem sentido do esforço terapêutico (distanásia) e, finalmente, na legalização do «testamento vital».

8.Quais serão as consequências sociais da legalização da eutanásia?

Em primeiro lugar, não cabe ao Estado impor uma «sua» concepção de «vida boa» ou «morte boa». Disso é prova o – já referido – cada vez maior poder conferido aos doentes nas decisões sobre a sua saúde e doença, com o reconhecimento de que há limites até onde o Estado pode ir em matéria de “protecção de nós próprios” sem interferir na esfera da nossa vida privada e liberdade de consciência individual.

Dito de outro modo, não é concebível condicionar a liberdade de opção de um doente concreto a uma abstracção social, de base confessional.

O consentimento do doente é fundamental para impedir eventuais abusos da lei da “morte assistida” (e até de formas de eutanásia passiva e indirecta…), tal como o rigoroso cumprimento dos procedimentos e monitorização previstos nas leis de despenalização. No entanto, o facto de poderem existir abusos não é um argumento contra a “morte assistida” – é, antes, um atestado de incompetência ao Estado, ao duvidar que possa impedir que tais abusos aconteçam, nesta, como em outras leis.

Neste sentido, temer que haja consequências indesejadas a partir da lei é fazer futurologia. Ainda que estas pudessem ocorrer, em nada diminuiriam a justiça da lei. Ou então, retrospectivamente, duvidaríamos da bondade da abolição da escravatura nos Estados Unidos porque dela resultou uma guerra civil com um elevado número de mortes…

Existe algum alarmismo social relativo ao aumento do número de casos de “morte assistida” nos países onde ela foi legalizada (cerca de 4% do total de mortes na Holanda e Bélgica). Recorde-se que uma das razões pelas quais a lei foi adoptada na Holanda foi, precisamente, para poder regular e monitorizar adequadamente uma prática que já se fazia “clandestinamente”. Mas o aumento não surpreende pois a população ocidental está cada vez melhor informada sobre as opções existentes e menos cativa de atilhos confessionais. Efectivamente, são as pessoas mais diferenciadas e favorecidas que têm recorrido à “morte assistida”, segundo a maioria dos estudos [Emanuel, JAMA, 2016].

No mesmo estudo, Emanuel demonstra que os casos de “eutanásia involuntária” (em geral por erros processuais por falta de consentimento explícito) na monitorização apertada que se faz, por exemplo, na Holanda e na Bélgica, baixaram: de 0,8% (1990) para 0,2% (2010) e de 3,2% (antes da lei) para 1,7% (2013) respectivamente. Mais, diz o autor, entre 2002 e 2015, na Holanda, foram investigados 75 casos de irregularidades na aplicação da lei, dos quais nenhum resultou em condenação.

9. Quais serão as consequências na relação médico-doente da legalização da eutanásia?

Mais do que a «saúde do meu doente é a minha principal preocupação», devia estar escrito no código deontológico médico que o BEM ou o VALOR ou o INTERESSE do meu doente é a minha principal preocupação. Como se disse, a morte só é um «mal comparativo». Dito de outra forma, “é um bem” comparativamente a uma vida que se tornou uma «tortura sem sentido» (nas palavras de Freud). Logo, a noção de primum non nocere – muito querida aos médicos – é redutora: o «não fazer mal» poderia ser efectivamente alargado a uma concepção holística do «bem» devido ao doente, o bem que o doente quer.

Em muitos estudos e casos relatados [cf. T. Quill] a relação médico-doente saiu reforçada pelo facto do doente saber que o médico não tinha qualquer preconceito em falar sobre a morte e, como tal, não temiam sofrer com a condescendência, abandono e/ou assédio moral e/ou existencial médicos.

Por fim, o juramento de Hipócrates foi várias vezes modificado, de tal modo se deve ajustar a deontologia à evolução da ética. Uma profissão como a médica, numa sociedade democrática livre, laica e pluralista, não pode ficar refém de um dogma – oportunisticamente aproveitado por uma confissão religiosa – com 2400 anos de idade. Se os médicos se colocarem de fora deste «acto médico» que é abreviar a morte de um doente a seu pedido, como já acontece nas formas de eutanásia passiva e indirecta, pela qualidade e intimidade da sua relação com o doente e pela sua reconhecida competência técnica para o acto, a quem o irão confiar?

10.Melhores e mais cessíveis cuidados paliativos evitariam o recurso à “morte assistida”?

Tudo deve ser feito para melhorar a qualidade e o acesso aos cuidados paliativos. Mas, ainda que dispuséssemos dos melhores cuidados paliativos, seria ainda assim «lícito» que um doente recusasse essa opção e preferisse uma “morte assistida”: ou porque os cuidados não tratam “todo” o sofrimento (muito menos a perda de autonomia e dignidade que mais preocupa estes doentes) ou porque não são isentos de problemas (alteração de consciência, vómitos). Há doentes que preferem estar vigis com a familia durante um mês, a estarem obnubilados numa unidade de cuidados paliativos durante três meses.

Já referimos o perigo de uma posição paternalista por parte do profissional de saúde desde o simples “não haver alternativa mais adequada para si do que os cuidados paliativos” até à proposta de uma interpretação do sentido da vida (“dever de viver até ao fim”): o assédio moral e/ou o medo do abandono médico podem condicionar de forma degradante estes doentes.

Diz-nos Peter Singer [Escritos sobre uma vida ética, 2008, p. 212]: “É extremamente paternalista dizer aos doentes que estão prestes a morrer que eles recebem cuidados tão bons que não precisam dispor da opção da eutanásia. Estaria mais de acordo com o respeito pela liberdade e autonomia individuais legalizar a eutanásia e permitir que os doentes decidissem se a sua situação é [ou não] suportável.”

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